Кошниците за събиране на камъни са обичаен аксесоар, използван по време на ERCP. За повечето лекари, които са нови в ERCP, кошниците за събиране на камъни може да са ограничени само до „инструменти за събиране на камъни“, недостатъчни за справяне със сложни ситуации на ERCP. Днес ще обобщя и ще науча за ERCP кошниците за извличане на камъни въз основа на съответната информация, която прегледах.
Обща класификация
Кошниците за извличане на камъни се категоризират като кошници с-насочване, кошници без{1}}направляване-и интегрирани кошници. Интегрираните кошници включват стандартни кошници като Micro-Tech и кошници за бърз обмен (RX) като Boston Scientific. Тъй като интегрираните кошници и кошниците за бърз обмен са по-скъпи от стандартните кошници, някои институции и хирурзи може да избегнат използването им поради съображения за разходите. Въпреки това, независимо от прякото намаляване на разходите, повечето хирурзи предпочитат да използват кошнички с водач-за литотрипсия, особено за по-големи камъни в жлъчните пътища.
Формите на кошницата могат да бъдат категоризирани като "шестоъгълни", "диамант" и "спирала". Те включват диамант, домия и спирални форми, като най-често използваните кошници от домия. Всяка кошница има своите предимства и недостатъци, като изборът трябва да бъде гъвкав в зависимост от реалните обстоятелства и личните предпочитания.
Тъй като както диамантените, така и кошниците Domia имат гъвкава структура "разширена предна част и стеснена задна страна", те улесняват отстраняването на камъните. Ако голям камък заседне и не може да бъде отстранен, кошницата може да се освободи плавно, като се избягват неудобни инциденти.
Обикновена кошница "Диамант".
Обикновените "шестоъгълни" кошници са относително редки или се използват само в кошници за литотрипсия. Поради по-голямото пространство в диамантената кошница, по-малките камъни могат лесно да избягат. Спиралните кошници се поставят лесно, но се отстраняват трудно. Използването на спираловидна кошница изисква задълбочено разбиране на камъка и предвиждане на операцията, за да се сведе до минимум засядането на камък.
Спирална кошница
По време на отстраняването на по-големи камъни се използва бързо-сменяема кошница с интегрирани функции за пулверизиране и раздробяване, което съкращава времето за операция и увеличава степента на успех на пулверизирането. Освен това, ако кошницата се използва за образна диагностика, може да се извърши процедура за предварително-промиване и отстраняване на контрастното вещество, преди кошницата да навлезе в жлъчния канал.
II. Производствен процес
Основната структура на кошницата за извличане на камъни се състои от сърцевина на кошницата, външна обвивка и дръжка. Сърцевината на кошницата се състои от тел за кошница (титанова -никелова сплав) и изтегляща тел (медицинска неръждаема стомана 304). Жицата за кошница е плетена структура от сплав, подобна на плитката на примка, която помага за улавяне на целта, предотвратява приплъзване и поддържа високо напрежение, което я прави по-малко податлива на счупване. Изтеглящата тел е специализирана медицинска тел с висока якост на опън и добра издръжливост, така че няма да бъде обсъждана подробно тук.
Този раздел се фокусира върху заваръчните шевове между изтеглящата тел и телта на коша и между телта на коша и металната глава. Заварките между изтеглящата тел и телта на коша са особено критични. Този дизайн поставя изключително високи изисквания към процеса на заваряване. Кошничките с лошо-качество може не само да не успеят да раздробят камъните, но също така могат да причинят счупване на заваръчните шевове между телта за издърпване и телта на мрежестата кошница по време на литотрипсия след отстраняване, оставяйки кошничката и камъка в капан в жлъчния канал. Това може да затрудни последващото отстраняване на камъка (обикновено изисква втора кошница) и може дори да наложи операция.
Много стандартни кошници имат лошо заваряване между водещия проводник и металния връх, което лесно може да доведе до счупване на кошницата. Кошниците Boston Scientific обаче правят всичко възможно и включват предпазен механизъм. Това означава, че ако литотрипсията под високо{2}}налягане все още не успее да фрагментира камъка, затягането на кошницата предпазва металния връх отпред, гарантирайки целостта на направляващия проводник на кошничката и издърпващия проводник, като по този начин предотвратява оставането на кошничката и камъка в жлъчния канал.
Няма да навлизам в подробности за външната канюла и дръжката. Каменотрошачките от различните производители се различават и ще разгледам това по-подробно по-късно.
Как да използвам: Премахването на засегнатите камъни може да бъде сложен процес. Това може да се дължи на подценяването от страна на хирурга на състоянието на пациента и придатъците, или може да се дължи на характеристиките на самите камъни в жлъчните пътища. Във всеки случай, първо трябва да разберем как да избегнем удара и второ, какво да правим, ако възникне удар.
За да се избегне притискането на кошницата, трябва да се използва цилиндричен балон за разширяване на папиларния отвор преди отстраняване на камъка. Други методи за отстраняване на засегнатите кошници включват използване на втора кошница (кошница-към-кошница) и хирургично извличане. В скорошна статия също се съобщава, че APC може да се използва за изгаряне на половината (две или три) от направляващите телове, като по този начин освобождава ударената кошница.
IV. Лечение на удар от каменна кошница
Използването на кошница включва основно два аспекта: избор на кошница и премахване на кошница. Изборът на кошница зависи основно от формата и диаметъра на кошницата, както и от това дали се използва или е налична спешна литотрипсия (обикновено се предлага в ендоскопските центрове).
Понастоящем често се използва кошницата с „диамантена- форма, известна още като кошницата Dormia. Насоките за ERCP изрично споменават тази кошница в раздела за отстраняване на камъни от общия жлъчен канал. Той има висок процент на успех при премахване на камъни и се отстранява лесно, което го прави предпочитан избор за повечето процедури за отстраняване на камъни. Диаметърът на кошницата трябва да бъде избран въз основа на размера на камъка. Не мога да дам подробности относно избора на марка кошница; моля, изберете въз основа на вашите лични предпочитания.
Техника за извличане на камък: Поставете кошницата върху камъка и извършете тест за отстраняване на камъка под контрастно изображение. Разбира се, преди отстраняването на камъка, извършете EST или EPBD, в зависимост от размера на камъка. Когато жлъчният канал е повреден или стеснен, може да няма достатъчно място за отваряне на кошницата, така че отстраняването на камъните трябва да бъде съобразено с конкретната ситуация. Възможно е дори да преместите камъка в по-просторен жлъчен канал за отстраняване. За камъни в жлъчните пътища в областта на хилуса имайте предвид, че по време на отстраняване на кошничката или тестване камъкът може да бъде избутан в черния дроб и да не може да бъде извлечен.
Извличането на камъни с кошница изисква две условия: първо, достатъчно пространство над или до камъка за отваряне на кошницата; второ, избягвайте да вадите големи камъни, които може да са трудни за изваждане дори при напълно отворена кошница. Срещали сме и случаи, при които камъни с големина до 3 см са били отстранени след ендоскопска литотрипсия. В тези случаи е необходима операция за литотрипсия. Въпреки това, тази процедура носи значителни рискове и изисква опит от опитен хирург.
